هفت پند مولانا

در بخشیدن خطای ‏دیگران مانند شب باش

در فروتنی مانند زمین ‏باش

در مهر و دوستی مانند ‏خورشید باش



هنگام خشم و غضب مانند ‏کوه باش



در سخاوت و کمک به‏ دیگران مانند رود باش

در هماهنگی و کنار‏ آمدن با دیگران مانند دریا باش



خودت باش همانگونه که‏ مینمایی


پس از تعمق در این هفت‏ پند به این کلمات یک بار دیگر دقت کن :
شب ، زمین ، خورشید ،‏ کوه ، رود ، دریا و انسان

‏زیباترین‏ آفریده های پروردگار 

تهیه و تنظیم:میرقباد- مدیر مرکز مشاوره دانشگاه آزاد اسلامی واحد نجف آباد

fatigue خستگی

fatigue خستگی                                                             

خستگی یکی از علایم شایع است که بر انجام کار، زندگی خانوادگی وروابط اجتماعی اثرات منفی می‌گذارد.
یک پنجم از بیماران مراجعه ‌کننده به پزشکان خانواده با شکایت خستگی می باشد، و یک‌سوم از نوجوانان حداقل در 4 روز از هفته از خستگی شکایت دارند. مردان و زنان خستگی خود را با شیوهای متفاوتی توصیف می‌کنند: مردان احساس خستگی خود را به طور تیپیک بیان می‌کنند در حالی که زنان اظهار می‌کنند احساس افسردگی یا اضطراب دارند.عوامل موثر درایجاد خستگی درشکل زیرنمایش داده شده است .                                                              

 

خستگی را می‌توان تحت 3 عنوان طبقه‌بندی کرد: 1- خستگی فیزیولوژیک 2- خستگی ثانویه به سایر بیماری‌های طبی 3- خستگی مزمن.

درمان تمامی انواع خستگی باید شامل یک برنامه‌ریزی دقیق برای فعالیت فیزیکی منظم باشد که شامل ورزش‌های کششی و هوازی، نظیر پیاده‌روی است. کافئین و مدافینیل (modafinile) ممکن است برای مواقعی که بیمار نیاز به هوشیاری دارد مفید می باشد. چرت زدن (خواب نیمروز) برای تقویت عملکرد به اثبات رسیده است. مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین نظیر فلوکستین، پاروکستین یا سرترالین ممکن است در بیماران دچار افسردگی سبب افزایش انرژی شوند. بیماران مبتلا به خستگی مزمن ممکن است به رفتار درمانی شناختی پاسخ دهند.

1- خستگی فیزیولوژیک

خستگی فیزیولوژیک عبارت است از عدم توازن میان ورزش، خواب، رژیم غذایی یا سایر فعالیت‌ها که ناشی از بیماری زمینه‌ای نبوده و با استراحت برطرف می‌شود. خستگی فیزیولوژیک با استراحت ناکافی، فعالیتهای بدنی و استرس ذهنی که هیچ یک با بیماری زمینه‌ای خاصی مرتبط نیستند آغاز می‌شود. کاهش اشتیاق و بی‌حوصلگی نیز در ایجاد آن نقش دارد. خستگی فیزیولوژیک در نوجوانان و افراد سالمند بیشترین شیوع را دارد. دو سوم از این افراد قادر به شناسایی علت خستگی خود نیستند.

گاهی اوقات ورزشکاران حرفه‌ای، حین تمرینات سنگین خستگی خود را به اشتباه بیماری یا افسردگی تلقی می کنند. برعکس ممکن است در یک ورزشکار با اندام مناسب پس از یک هفته ورزش نکردن، خستگی و افسردگی روی دهد. زمانی که به علت آسیب، تمرین ورزشکار محدود می‌گردد انجام ورزش در حد کمتر از حداکثر (submaximal) به رفع این علایم کمک می‌کند.

درمان خستگی فیزیولوژیک

خواب کافی (یعنی معمولا تا 8 ساعت در شب برای بزرگسالان) استرس ها را کاهش داده و سبب بهبود خلق و خو می‌گردد. بیماران باید فعالیت‌های روزانه خود را به‌خوبی تنظیم کنند تا بر حسب نیازشان خواب کافی ، سالم ومناسبی داشته باشند.

برای داشتن خواب سالم و مناسب توصیه‌های لازم عبارتند از: بیدار شدن در هنگام صبح در یک زمان مشخص؛ افزایش فعالیت در قبل از ظهر؛ اجتناب از ورزش هنگام غروب یا قبل از خواب؛ افزایش زمان مواجهه روزانه با نور روشن؛ استحمام با آب داغ دو ساعت قبل از زمان خواب؛ اجتناب ازمصرف کافئین، نیکوتین، الکل و صرف غذا و نوشیدنی زیاد هنگام غروب؛ استفاده از اتاق خواب فقط برای خواب و فعالیت جنسی و رعایت مواردی همچون به حداقل رسانیدن نور و سر و صدا و خاموش کردن تلویزیون در زمان خواب.
چرت زدن (خواب کوتاه) نیزممکن است دررفع خستگی مفید باشد‌ اما باید به کمتر از یک ساعت در اوایل بعد از ظهر محدود شود. زمان‌های مرخصی از کار (time off) نیز میزان خستگی را به حداقل رسانده و استرس را کاهش می‌دهد.

مواد و داروهای محرک‌ سبب بهبودعملکرد ورفع خستگی در کوتاه مدت می‌شوند. مصرف منظم قهوه ،کافئین و یا داروی مدافینیل(modafinile)( که برای درمان خستگی ناشی از شیفت کاری مورد تایید قرار گرفته است) هرچند به طور موقت عملکرد را بهبود می‌بخشند،ولی هرگز جایگزین استراحت کافی نیستند و مصرف طولانی مدت مدافینیل با افسردگی همراه بوده است.
آمفتامین‌ها نیز از داروهای محرک هستند. ولی بدلیل احتمال سوء مصرف وعوارض جانبی قلبی ـ عروقی هرگزدر درمان خستگی توصیه نمی شود.
ورزش وفعالیت فیزیکی مناسب نیز میزان انرژی را افزایش می‌دهد ودر درمان خستگی فیزیولوژیک موثر است.

2- خستگی ثانویه

خستگی ثانویه از شرایط طبی زمینه‌ای ناشی می‌شود و ممکن است یک ماه یا بیشتر طول بکشد اما معمولا کمتر از 6 ماه طول می‌کشد. در یک‌سوم از موارد هیچ علتی برای خستگی، قابل شناسایی نیست. شناسایی علل ثانویه شایع که عبارتند از : کار بیش از حد، شرایط نامساعد، بیماری ویروسی، عفونت دستگاه تنفس .فوقانی، کم‌خونی، بیماری ریه، داروها، سرطان ، بارداری و افسردگی

ارزیابی خستگی ثانویه :

وجود بعضی علایم مهم دربیماران مبتلا به خستگی ، ممکن است علل ثانویه خاصی را برای خستگی مطرح ‌کنند که این علایم عبارت‌اند از: لنفادنوپاتی یا بزرگی غدد لنفاوی(نشان‌دهنده وجود عفونت یا سرطان)، سوفل‌های قلبی (آندوکاردیت)، گواتر(بیماریهای تیرویید)، ادم (نارسایی قلب، بیماریهای کبدوکلیه، یا سوءتغذیه)، تون ضعیف عضله (بیماری‌های عصبی پیشرفته)، و اختلالات عصبی (سکته مغزی، یا متاستازسرطان به مغز)

گاهی لازم است کیفیت و کمیت خواب در بیماران دچار خستگی مورد ارزیابی قرار گیرد چراکه ممکن است خستگی با خواب‌آلودگی اشتباه گرفته شود. خواب آلودگی، اختلال در مکانیسم طبیعی بیداری (arousal) است و با تمایل به خوابیدن مشخص می‌گردد. افرادی که خواب‌آلود هستند موقتا با فعالیت بیدار می‌شوند،‌ در حالی که خستگی با فعالیت تشدید می‌شود (حداقل در کوتاه مدت). بیماران خواب‌آلود پس از چرت زدن (خواب کوتاه) احساس بهتری دارند در حالی که بیماران دچار خستگی از کمبود انرژی، خستگی ذهنی، استقامت ضعیف عضلانی و فقدان خواب نشاط‌آور شکایت دارند.

دسته‌‌های دارویی که به طور شایع ازعلل ثانویه بروز خستگی هستند (البته گاهی اوقات فقط در هفته اول یا دو هفته اول پس از مصرف) عبارت‌اند از: داروهای آرام‌بخش‌ ـ‌ خواب‌آور، ضدافسردگی‌ها، شل‌کننده‌های عضلانی، اوپیوییدها، داروهای ضد پرفشاری خون، آنتی‌هیستامین‌ها و بسیاری از انواع آنتی‌بیوتیک‌ها.

هرچند ممکن است خستگی و افسردگی همزمان وجود داشته باشند، اما به منظور درمان صحیح باید این دو را از هم افتراق داد. بیماران دچار خستگی اظهار می‌دارند که به علت فقدان انرژی یا نیرو قادر به انجام فعالیت‌های خاص نیستند در حالی که توصیف بیمار در سوگ یا افسردگی کلی‌تر است مثلا ذکر می‌کند که قادر به انجام «هیچ‌کاری» نیست.

بررسی‌های آزمایشگاهی باید مدنظر قرار گیرند ، هرچند نتایج آنها فقط در5 درصداز بیماران نوع درمان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بسیاری از پزشکان انجام آزمایش‌های زیر را توصیه می‌کنند: شمارش کامل سلول‌های خون، سرعت رسوب گویچه‌‌های قرمز، بیوشیمی خون( اوره - کراتینین- قند وچربی -آنزیمهای کبدی)، اندازه‌گیری هورمون محرک تیرویید ، فریتین سرم و آزمایش کامل ادرار. در زنانی که در سنین تولید مثل هستند باید آزمون بارداری انجام شود. هیچ آزمون دیگری مفید به نظر نمی‌رسد مگر آنکه شرح حال یا معاینه فیزیکی وجود یک بیماری طبی خاص را مطرح کند.

درمان خستگی ثانویه

باید در صورت امکان داروهایی که عامل ایجاد خستگی هستند قطع شده یا جایگزین شوند‌ و پارامترهای فیزیولوژیک اصلاح شوند.
در بیماران دچار سرطان، بیماری کلیه، یا سایر بیماری‌های مزمن همراه با کم‌خونی، چنانچه سطح هموگلوبین (در صورت لزوم با استفاده ازداروی اریتروپویتین) در حد 10g/dL نگه داشته شود، از میزان خستگی بیمار کاسته می‌شود.
درزنانی که کم‌خون نبوده ولی بدلیل وجود دوره های قاعدگی که خون از دست می دهند و سطوح فریتین آنها در حد پایین طبیعی است، پس ازچهار هفته مصرف مکمل آهن ،در بهبود انرژی ورفع خستگی موثر است.

عامل خستگی هر چه باشد انجام هر یک از انواع ورزشهای روزانه، حفظ روابط بین فردی، و بازگشت به کار به طور پایدار به بهبود آن منجر می‌شود. فعالیتهای ورزشی هوازی به‌طور متوسط و منظم (یعنی 30 دقیقه پیاده‌روی یا فعالیت معادل آن در اکثر روزهای هفته) بیشتر از استراحت کردن ، سبب کاهش خستگی مرتبط با بیماریها می‌گردد.
در بیماران مبتلا به سرطان، ورزش یوگا، درمان گروهی و درمان استرس درکاهش خستگی موثرند.

در بیمارانی که وجود افسردگی در آنها مطرح می باشد، می‌توان به مدت 6 هفته مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) نظیر فلوکستین، پاروکستین یا سرترالین را تجویز کرد .

داروهای محرک‌ (psychostimulants) (مثل متیل فنیدات [Ritalin]، مدافینیل [Provigil]) در بیماران مبتلا به عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی(HIV)، مولتیپل اسکروز(MS) ویا سرطان، سبب بهبود خستگی در کوتاه مدت می‌شوند.

محرک‌ها به ندرت عملکرد فرد را به میزان قبل از بیماری بازمی‌گردانند و این داروها باعوارضی همچون سردرد، بی‌قراری، بی‌خوابی، و خشکی دهان همراه هستند. بهترین زمان استفاده از محرکها مواقعی است که بیمار نیاز به هوشیاری دارد.

3- خستگی مزمن

خستگی مزمن طبق تعریف عبارت است از خستگی که بیش از 6 ماه طول می‌کشد و با استراحت برطرف نمی‌شود.
خستگی مزمن در تمام گروه‌های سنی از جمله کودکان رخ می‌دهد. شیوع خستگی مزمن در زنان و افراد با تحصیلات و وضعیت‌های شغلی پایین‌تر، بیشتر است. وضعیت‌های طبی که ممکن است عامل مسبب یا دخیل درایجاد خستگی مزمن باشند .درجدول زیر آمده است :

تشخیص‌های خاص در خستگی مزمن

قلبی ـ ‌ریوی: نارسایی احتقانی قلب، بیماری انسداد مزمن ریه، بیماری عروق محیطی، آنژین آتیپیک

خواب مختل: آپنه خواب، بیماری ریفلاکس معده به مری، حساسیت یا رینیت وازوموتور

غددی: دیابت شیرین، هیپوتیروییدی، نارسایی هیپوفیز، هیپرکالمی، نارسایی آدرنال، بیماری مزمن کلیه، نارسایی کبد

عفونی: اندوکاردیت، سل، مونونوکلئوز، هپاتیت، بیماری انگلی، ویروس نقص ایمنی انسانی، ویروس سیتومگال

التهابی: آرتریت روماتویید، لوپوس اریتماتوی سیستمیک

مصرف داروها (مثلا خواب‌آور، آرام‌بخش، مسکن‌ها، ضد فشارخون‌ها، ضد افسردگی‌ها، شل‌کننده‌های عضلانی، اوپیوییدها، آنتی‌بیوتیک‌ها) یا سوء مصرف مواد

روانی: افسردگی، اضطراب، اختلال جسمی‌سازی، اختلال دیس‌تایمی

معیارهای تشخیصی نشانگان خستگی مزمن درجدول زیر آمده است:

معیارهای تشخیصی نشانگان خستگی مزمن

معیارهای اصلی طول مدت حداقل 6 ماه؛ با استراحت برطرف نمی‌شود، میزان فعالیت روزانه را به کمتر از 50 کاهش می‌دهد؛ سایر وضعیت‌ها رد شده‌اند.

معیارهای فیزیکی تب با درجه پایین، فارنژیت غیرچرکی، لنفادنوپاتی

معیارهای فرعی گلودرد، تب یا لرز خفیف، درد گره‌های لنفاوی، ضعف عمومی عضلات، درد عضلانی (میالژی)، خستگی طولانی مدت پس از ورزش، سردرد با شروع اخیر، آرترالژی مهاجر و غیرالتهابی، اختلال خواب، علایم عصبی ـ روانی (مثلا فوتوفوبی، اسکوتوم، فراموشی، تحریک‌پذیری، گیجی، عدم توانایی تمرکز، افسردگی، دشواری در فکر کردن)، توصیف علایم به صورت حاد یا تحت حاد

توجه: تشخیص نشانگان خستگی مزمن با وجود تمامی معیارهای اصلی به علاوه 8 معیار فرعی یا 6 معیار فرعی و 2 معیار فیزیکی مطرح می‌شود.

درمان خستگی مزمن:

فقط 2 درصداز بیماران مبتلا به خستگی مزمن، به‌مدت طولانی و به‌طور کامل از شر علایم خود خلاصی می‌یابند اما 64 درصداز آنان بهبود مختصری را تجربه می‌کنند. بیمارانی که تشدید علایم‌شان پس از فعالیت فیزیکی، بیش از 24 ساعت ادامه می‌یابد پیش‌آگهی ضعیفی دارند.
در بیمارانی که اعتقاد دارند علایم‌شان به عوامل قابل تغییر مرتبط است (مثل کار زیاد، استرس، افسردگی، تعهدات بیش از حد) احتمال بهبودی بسیار بیشتر از آنهایی است که تصور می‌کنند علایم‌شان از عوامل خارجی نظیر عفونت ویروسی ناشی می‌شود.
انجام فعالیتهای ورزشی هوازی، استقامتی یا انعطاف‌پذیری به مدت 4 هفته با بهبود انرژی و کاهش خستگی همراه است .

انجام ورزش هوازی به میزان متوسط (مثلا روزانه 30 دقیقه پیاده‌روی) بیش از هر مداخله دیگری با اثرات مثبت بر خستگی همراه است.

به استثنای بیماران مبتلا به افسردگی، درمان دارویی (شامل محرک‌ها) فقط در کوتاه مدت موثر است.

چنانچه وجود افسردگی محتمل است می‌توان در بیماران دچار خستگی مزمن، یک SSRI (مثلا فلوکستین، پاروکستین، سرترالین) را به مدت 6 هفته تجویز کرد. اگر بیمار در خواب آسوده مشکل دارد، ترازودون، دوکسپین، یا ایمی‌پرامین ممکن است اثربخش باشند. در صورت وجود درد، ممکن است دزیپرامین، نورتریپتیلین یا یک داروی ضد التهابی غیراستروییدی مفیدباشد.

رفتار درمانی شناختی نیز در درمان خستگی مزمن موثر است.

بسیاری از بیماران تصور می‌کنند که اگر آنها از علایم جسمی شکایت داشته باشند، پزشکان و کارکنان پزشکی توجه بیشتری به آنان می‌نمایند. خستگی، حتی اگر با روند بیماری مرتبط باشد، با عدم تعادل میان خواب، استرس، یا مهارت‌های تطبیق با مسایل روانی ـ اجتماعی همراه است. ایجاد تعادل میان این عوامل از میزان فشار می‌کاهد و از دارو موثرتر است.. 

نویسنده :دکترکریمی

تشنج صرعی (epileptic seizure)

تعریف تشنج صرعی (epileptic seizure)
تغییر گذرای کارکرد مغز در اثر فعالیت بیش از حد و هیپرسینکرونوس اعصاب است که ممکن است منجر به حرکات کنترل نشده بدن یا تشنج و تغییر سطح هوشیاری شود.

صرع(epilepsy)

بیماری مزمنی است که با تشنج‌های عودکننده بدون محرک (2 مرتبه یا بیشتر) مشخص می‌شود. ارزیابی و درمان به موقع بیمارانی که با تشنج مراجعه می‌کنند برای کنترل تشنج و پیشگیری از پیشرفت به سمت صرع مداوم (استاتوس اپی‌لپتیکوس) لازم است چراکه استاتوس اپی‌لپتیکوس یک اورژانس مرگبار است و عوارض و مرگ و میر آن در حد 22 درصد می باشد.

طبقه‌بندی تشنج

بطورکلی تشنج را به 3 دسته وسیع تقسیم می‌کنند:1- تشنج کانونی یا مرتبط با لوکالیزاسیون ، 2- تشنج منتشر و3- تشنج طبقه‌بندی نشده .

هریک ازاین گروهها، متعاقبا به انواع ساده(همراه با هوشیاری طبیعی)، پیچیده یاکمپلکس(همراه با اختلال هوشیاری) و تشنج‌های غیرمنتشر که تبدیل به تشنج‌های منتشر ثانویه می‌شوند، تقسیم می‌گردند.

-تشنج‌های مرتبط با لوکالیزاسیون به صورت کانونی شروع می‌شوند و ممکن است به سایر بخش‌های مغز گسترش پیدا کنند یا نکنند.
- تشنج‌های منتشر در شروع هر دو نیمکره مغز را درگیر می‌کنند.
- تشنج‌های طبقه‌بندی نشده شامل تمام تشنج‌هایی می‌شوند که نمی‌توان آنها را در اثر داده‌های ناکافی تقسیم‌بندی کرد یا نمی‌توان آنها را به دو گروه دیگر منتسب کرد.

این سیستم طبقه‌بندی انجمن بین‌المللی مقابله با صرع برای تشخیص نوع و یا نشانگان صرع استفاده می‌شود و بدین ترتیب اداره بیماران (یعنی تصویربرداری مغزی و انتخاب داروی ضد صرع) را هدایت می‌کند.

استاتوس اپی‌لپتیکوس

استاتوس اپی‌لپتیکوس به طور معمول به صورت صرع مداوم به مدت حداقل 30 دقیقه (غیرمنتشر یا منتشر) یا مجموعه‌ای از تشنج‌های راجعه بدون بازگشت کامل هوشیاری در میان تشنج‌ها تعریف می شود. در تعریف دیگر، استاتوس اپی‌لپتیکوس تشنجی است منتشر که به صورت بیش از 5 دقیقه تشنج مداوم یا 2 یا بیش از 2 تشنج جداگانه با عدم بهبود کامل هوشیاری در میان آنها تعریف می‌شود. این تعریف توسط صرع‌شناسان و نورولوژیست‌ها مورد قبول قرار گرفته است و به طور رایج استفاده می‌شود. تشنج‌های همراه با تظاهرات غیرحرکتی شامل استاتوس اپی‌لپتیکوس ابسانس و استاتوس اپی‌لپتیکوس غیرمنتشر پیچیده (استاتوس غیرتشنجی) است که ممکن است با منگی(confusion) حاد یا انسفالوپاتی بروز کنند. احتمال استاتوس غیرتشنجی را باید در بیمارانی در نظر داشت که در پی تشنج‌ها بصورت طولانی مدت تغییر سطح هوشیاری دارند.

ارزیابی اولیه و تشخیص تشنج‌ها

ارزیابی اولیه بیماری که بدنبال بروز تشنج مراجعه می‌کند بر این امر متمرکز است که آیا واقعا تشنج صرعی رخ داده است یا خیر؟ و در صورت وقوع، آیا محرکی داشته است یا نه؟.

سنکوپ، میگرن و تشنج‌های غیرصرعی روانی (یعنی الگوهای رفتاری حمله‌ای که با سازوکارهای روانی شروع می‌شوند) ممکن است به طور شایع با تشنج‌های صرعی اشتباه شوند و تمایز دادن آنها به صورت بالینی می‌تواند دشوار باشد. الکتروانسفالوگرام (EEG) یا پایش ویدیویی EEG (برای تشنج‌های غیرصرعی روانی) می‌توانند به ندرت به تشخیص کمک کنند. باوجود این تعیین اینکه واقعه رخ داده یک تشنج صرعی بوده است یا یک پدیده غیرصرعی که تشنج صرعی را تقلید می‌کند به طور معمول بر یک شرح حال کامل استوار است.

پس از پایدار شدن بیمار، بررسی کامل وقایع پیش، حین و پس از تشنج باید از شاهد یا خود بیمار (در صورت امکان) انجام پذیرد و توجه خاصی به علایم پیش‌درآمد (prodramal)، اورا و توصیف تشنج مبذول شود .
علایم پیش‌درآمد (prodramal) شامل حس عصبی شدن و اضطراب ساعت‌ها یا روزها پیش از وقوع تشنج هستند و با فعالیت صرعی در EEG همراهی ندارند.
واژه «اورا» برای توصیف حسی به کار گرفته می‌شود که بلافاصله قبل از تشنج ایجاد می‌شود و اوراها با تغییرات صرعی شکل در EEG همراه هستند.

طبقه‌بندی انواع تشنج‌ توسط انجمن بین‌المللی مبارزه با صرع:

تشنج‌های مرتبط با محل درگیری (تشنج‌های غیرمنتشر یا کانونی) _ تشنج پارسیل ساده باعلایم حرکتی (حرکات کلونیک کانونی) _ حسی‌ـ‌ سوماتیک (گزگز کردن یا کرختی) یا علایم حسی _ بینایی (جرقه‌های بینایی یا توهم‌های بینایی) _ شنوایی (وزوز گوش) _ بویایی (بوهای غیرطبیعی یا بد) _ چشایی (طعم فلزی) _ علایم اتونوم _ علایم روانی (مثل احساس دژاوو، احساس ترس، ناراحتی اپی‌گاستر) _ تشنج‌های غیرمنتشر پیچیده _ تشنج‌های غیرمنتشر با منتشر شدن ثانویه _ تشنج‌های منتشر(با علایم حرکتی یا بدون آن) _ تشنج‌های ابسانس _ تشنج‌های میوکلونیک _ تشنج‌های کلونیک _ تشنج‌های تونیک _ تشنج‌های تونیک ـ کلونیک _ تشنج‌های آتونیک _ تشنج‌های صرعی طبقه‌بندی نشده

هنگامی که ثابت می‌شود که تشنج، صرعی بوده است، قدم بعدی این است که آیا یک علت زمینه‌ای مرتبط با تشنج وجود دارد یا نه؟ و با تعیین اینکه تشخیص دهیم تشنج تحریک شده بوده است یا تحریک نشده.

تشنج‌های تحریک شده معمولا ثانویه به یک علت سیستمیک مانند اختلالات متابولیک، داروها، مسمومیت، قطع الکل یا ضایعه داخل مغزی (مثل سکته مغزی، خونریزی داخل مغزی، تروما، عفونت و تومور) هستند.
سابقه پزشکی قبلی را باید بررسی کرد تا مشخص شود که بیمار عوامل خطرزای تشنج و صرع را مانند تشنج‌های قبلی یا علایم مطرح کننده تشنج، تشنج ناشی از تب، مننژیت، آسیب به سر، بیماری‌های عروقی یا سکته مغزی، قطع الکل و سابقه خانوادگی صرع را دارد یا خیر.
سابقه قبلی تشنج به نفع تشخیص صرع است.
بررسی کامل داروها ممکن است انجام گردد که شامل تغییرات جدید دوز (مثل قطع بنزودیازپین‌ها یا باربیتورات‌ها یا استفاده از دوزهای بالای مپریدین یا بوپروپیون) و استفاده از داروهای ضد صرع است.

معاینه جسمانی باید با تاکید بر الگوی آسیب، دستگاه قلبی ـ عروقی (به دنبال آریتمی‌ها و افت فشارخون) و پوست (در جستجوی استیگماهای عصبی‌ـ پوستی) انجام شود.

معاینه عصبی به ندرت نواقص کانونی را نشان می‌دهد که ممکن است یک پدیده پس از تشنج (فلج تاد) باشد یا وجود یک ضایعه ساختمانی مغز را نشان دهد.

نکته مهم :
افتراق اینکه تشنج تحریک شده است یا نه در تعیین درمان اهمیت دارد. در موارد تشنج تحریک شده، درمان بیماری زمینه‌ای برای کنترل تشنج فعلی و پیشگیری از عود تشنج ضروری است. همچنین استفاده طولانی مدت از داروهای ضد صرع ممکن است در این شرایط اندیکاسیون نداشته باشد.

نقش آزمون‌های تشخیصی

آزمون‌های تکمیلی که ممکن است در بیماران دچار تشنج مفید باشند، شامل آزمایش خون و مایع مغزی‌ ـ‌ نخاعی، EEG و تصویربرداری مغز هستند.

آزمون‌های آزمایشگاهی (شمارش کامل سلول‌های خون،‌ ارزیابی جامع متابولیک، آزمایش مایع مغزی ـ نخاعی، آزمایش ادرار) فایده تشخیصی کمی در بیماران دچار تشنج جدید که به وضعیت پایه بازگشته‌اند، دارند.

اختلالات گلوکز سرم و هیپوناترمی(کاهش سدیم خون) شایع‌ترین اختلالات مشخص شده‌ دربررسیهای آزمایشگاهی هستند. انجام آزمون‌های بیشتر مانند سطح کلسیم، منیزیم یا فسفات سرم، شمارش سلول‌های خون یا آزمون سوءمصرف مواد ، ممکن است بسته به شرایط بالینی سودمند باشند.

آزمون بارداری در زنان جوان دچار تشنج جدید بایدانجام شود ودرصورت مثبت بودن بر آزمون‌های بعدی (یعنی تابش اشعه ناشی از سی‌تی اسکن)، تشخیص ( اکلامپسی) و انتخاب داروهای ضد صرع تاثیر دارد.

در بیماران مبتلا به صرع شناخته شده، سطح سرمی داروهای ضد صرع باید سنجیده شود تا سطح زیر حد درمانی یا بالای حد درمانی مورد ارزیابی قرار گیرد و درمان هدایت شود.

انجام آزمون پرولاکتین سرم پس از تشنج به ندرت می‌تواند در افتراق تشنج صرعی از تشنج‌های غیرصرعی روانی کمک کند چرا که پرولاکتین ممکن است به فاصله کوتاهی پس از تشنج صرعی افزایش پیدا کند. باوجود این، افزایش پرولاکتین همیشگی نیست و سطح طبیعی پرولاکتین ، تشنج صرعی را رد نمی‌کند. همچنین برخی بیماران افزایش سطح پایه پرولاکتین دارند و این آزمایش تشنج‌های همزمان روانی را رد نمی‌کند.

شواهد فعلی از پونکسیون کمری روتین(LP) در بزرگسالان مراجعه کننده با تشنج تحریک شده، حمایت نمی‌کنند. هرچند که در بیماران تب‌دار و همچنین در همه بیماران دچار نقص ایمنی (حتی اگر تب نداشته باشند) با تشنج جدید، توصیه می‌شود.

آکادمی نورولوژی آمریکا انجام تصویربرداری از مغز (سی‌تی‌اسکن یا تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی [MRI] مغز) را در تمام بیماران با تشنج جدید توصیه می‌کند. سی‌تی‌اسکن اورژانس مغز در بیمارانی توصیه می‌شود که سابقه یا یافته‌های مربوط به تروما، سابقه بدخیمی، نقص ایمنی، تب، سردرد مداوم، سابقه درمان ضدانعقادی یا سابقه نقایص عصبی کانونی جدید یا شروع تشنج‌های کانونی با یا بدون منتشر شدن دارند. در شرایط غیراورژانس، MRI روش ارجح است چرا که حساس‌تر می‌باشد. در بیماران مبتلا به صرع شناخته شده، تکرار تصویربرداری از مغز ممکن است در صورت ایجاد نقایص عصبی کانونی جدید یا تغییر در ویژگی‌های تشنج‌ها مدنظر قرار گیرد.

در بیماران دچار تشنج‌های جدید، EEG به پیش‌بینی خطر عود تشنج، تشخیص و طبقه‌بندی نشانگان صرعی، هدایت انتخاب داروی ضدصرع مناسب و تعیین پیش آگهی کمک می‌کند. فعالیت صرعی‌شکل در EEG که به صورت امواج نیزه‌ای و موجی (spike and wave) منتشر یا امواج نیزه‌ای کانونی مشخص می‌شود، با خطر بالاتر عود همراه است. باوجود این، EEG طبیعی وجود اختلال تشنجی را رد نمی‌کند.

به طور متوسط تقریبا 30 درصد افراد تشخیص داده شده مبتلا به تشنج از نظر بالینی، EEG طبیعی دارند .
EEG روتین را باید در تمام بیماران دچار تشنج تحریک نشده جدید مدنظر قرار داد. EEG اورژانس همراه با پایش مستمر در بیماران دچار اغمای مداوم، استاتوس اپی‌لپتیکوس مقاوم همراه با اغمای ناشی از دارو یا اختلال غیرتشنجی توصیه می‌شود.

EEG، آزمون قطعی برای تشخیص وضعیت غیرتشنجی است. در صورت نیاز به EEG اورژانس، مشاوره با یک نورولوژیست توصیه می‌شود.

درمان

درمان حاد تشنج

اهداف درمان حاد تشنج شامل پیشگیری از آسپیراسیون و ترومای ثانویه، دستیابی به کنترل به موقع تشنج با بنزودیازپین‌ها با یا بدون داروهای ضد صرع داخل وریدی و پیشگیری از پیشرفت به سمت استاتوس اپی‌لپتیکوس است. در صورتی که بیمار به طور فعال تشنج می‌کند، باید در وضعیت خوابیده به پهلو (Lateral decubitus) قرار داده شود و سر وی با زاویه 30 درجه [پایین] قرار گیرد تا آسپیراسیون به حداقل برسد. هر شیئی که ممکن است به بیمار آسیب برساند باید جابه‌جا شود. مشاهده نوع تشنج اهمیت دارد. اکسیژن باید از طریق کانول بینی یا ماسک صورت تجویز شود. لوله هوایی (airway)اروفارنژیال و ماسک دریچه‌دار کیسه‌ای باید بر بالین بیمار آماده باشد و رگ گرفته شود.

درمان دارویی شامل لورازپام وریدی است(mg/kg۰/۱) که با افزایش 2 میلی‌گرم طی 2 تا 3 دقیقه (حداکثر 8 میلی‌گرم) تجویز می‌شود. به عنوان جایگزین دیازپام وریدی به میزان (mg/kg ۰/۲) وباسرعت mg/min 5 را می‌توان به کار برد. در صورتی که مسیر وریدی قابل دستیابی نباشد، لورازپام را می‌توان داخل عضلانی تزریق کرد. دیازپام به صورت فرمولاسیون داخل عضلانی و ژل رکتال نیز در دسترس است. از آنجا که بنزودیازپین‌ها می‌توانند موجب سرکوب تنفسی شوند، اشباع اکسیژن خون و تعداد تنفس را باید به دقت پایش کرد. گلوکز خون را می‌توان در صورت ضرورت از نوک انگشت اندازه‌گیری کرد. در صورتی که بیمار هیپوگلیسمیک باشد، دکستروز 50 درصد را باید به صورت داخل وریدی تجویز کرد. در بیماران با سابقه مصرف الکل، 100 میلی‌گرم تیامین باید پیش از تجویز گلوکز تزریق شود. اغلب تشنج‌ها طی 3-2 دقیقه خاتمه پیدا می‌کنند و نیازی به درمان حاد تکمیلی وجود ندارد.

در صورتی که تشنج بیش از 5 دقیقه طول بکشد یا بیمار 2 مرتبه یا بیشتر تشنج منتشر تونیک کلونیک طی یک ساعت داشته باشد، درمان شدید ضرورت پیدا می‌کند چرا که این بیماران به سرعت به سمت استاتوس اپی‌لپتیکوس پیش می‌روند. لورازپام داخل وریدی با دوز mg/kg 1/0 همزمان با فوس‌فنی‌تویین تزریقی (داخل وریدی یا عضلانی) با دوز بارگیری (loading) معادل 20 میلی‌گرم فنی‌تویین به ازای هر کیلوگرم وزن بدن باید تجویز شود. سرعت فوس‌فنی‌تویین نباید از معادل 150 میلی‌گرم فنی‌تویین در دقیقه تجاوز کند. هرچند که بروز آریتمی‌های قلبی و افت فشارخون با فوس‌فنی‌تویین در مقایسه با فنی‌تویین وریدی کمتر است، پایش قلبی در هنگام تجویز دوز یکباره (bolus) توصیه می‌شود. در صورتی که فوس فنی‌تویین (یا فنی‌تویین) کنتراندیکه باشد (به دلیل آلرژی)، داروهای ضد صرع جایگزین در دسترس به صورت داخل وریدی شامل فنوباربیتال، والپروات و لوتیراستام (levetiracetam)هستند.

تمام بیماران دچار تشنج که به بیمارستان مراجعه می‌کنند باید تحت احتیاط‌های مربوط به تشنج قرار گیرند تا خطر آسیب فیزیکی به حداقل برسد. این احتیاط‌ها شامل دستورات پرستاری برای قرار دادن تخت در پایین‌ترین موقعیت، بالا بردن لبه‌های تخت و پوشاندن آنها و حصول اطمینان از در دسترس بودن لوله هوایی اروفارنژیال، اکسیژن و ساکشن بر بالین بیمار است.

درمان استاتوس اپی‌لپتیکوس

در صورتی که بیمار پس از این مداخلات همچنان تشنج کند، باید انتوبه شده، به بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) منتقل شود. انفوزیون داخل وریدی فنوباربیتال را با دوز بارگیری mg/kg 20-15 می‌توان شروع کرد. تشنج‌هایی که علی‌رغم تجویز بنزودیازپین اولیه و داروی ضد صرع خط دوم (یعنی فنی‌تویین یا فنوباربیتال) ادامه پیدا کنند، استاتوس اپی‌لپتیکوس مقاوم در نظر گرفته می‌شوند و درمان شدید با بنزودیازپین یا انفوزیون پروپوفول برای کنترل سریع‌تر لازم است. باوجود این، فشارخون شریانی باید به دقت پایش شود، چرا که خطر افت فشارخون قابل توجه با انفوزیون‌های داخل وریدی بنزودیازپین‌ها یا پروپوفول وجود دارد. استفاده از وازوپرسورها یا تجویز چند مرحله‌ای دوز بارگیری در برخی موارد ممکن است لازم باشد. به ندرت بیماران دچار استاتوس اپی‌لپتیکوس مقاوم نیاز به القای دارویی اغما با انفوزیون باربیتورات یا بیهوشی عمومی دارند. پایش مستمر EEG لازم است و میزان انفوزیون تنظیم می‌شود تا بیمار در وضعیت سرکوب حملات باقی بماند. علاوه بر این پایش قلبی و پایش فشارخون از نظر افت فشارخون ضروری است. عوارض تشنج طول کشیده مانند اسیدوز لاکتیک، هیپرپیرکسی، اختلالات الکترولیتی، رابدومیولیز و نارسایی کلیه نیز باید متعاقباً مدنظر قرار گیرند. پس از کنترل حاد تشنج با روش‌های فوق، تشخیص و درمان علت زمینه‌ای برای حفظ کنترل درازمدت ضروری است.

جدول2. داروهای رایج ضد صرع مورد استفاده


_کاربامازپین= بادوز 5 تا8 میلی گرم برکیلوگرم درروز - موثردردرمان تشنج های با شروع غیرمنتشر - عوارض جانبی آن عبارتند از: سرکوب مغز استخوان، هپاتیت ،هیپوناترمی

فنی‌تویین و فوس‌فنی‌تویین = با دوز بارگیری 10 تا 15 میلی گرم برکیلوگرم در روزوسپس بادوز نگهدارنده5 میلی گرم برکیلوگرم - موثردردرمان تشنج های با شروع غیرمنتشر - عوارض جانبی آن عبارتنداز: هیپرپلازی لثه، هیرسوتیسم، آکنه، بثورات، دیس‌کرازی‌های خونی ، آریتمی‌های قلبی، افت فشار خون

والپروات سدیم = بادوز 5 تا 15 میلی گرم برکیلوگرم در روز - موثردردرمان تشنج های منتشر(generalized) اولیه و شروع غیرمنتشر - عوارض جانبی آن عبارتند از: افزایش وزن، آلوپسی، ترمور؛ هپاتیت، ترومبوسیتوپنی، پانکراتیت، نارسایی پلی‌سیستیک تخمدان، نقایص لوله عصبی جنین در زنان باردار،‌ بثورات

اکس کاربازپین(Oxcarbazepine)=بادوز 600-300 میلی‌گرم در روز - موثردردرمان تشنج های با شروع غیرمنتشر - عوارض جانبی آن عبارتنداز: هیپوناترمی، بثورات

لاموتریژین = بادوز 75-50 میلی‌گرم در روز - موثردردرمان تشنج های منتشر اولیه - عوارض جانبی آن عبارتنداز: بثورات و واکنش بیش حساسیتی (افزایش عوارض با استفاده همزمان از والپروات)، بی‌خوابی

لوتیراستام = بادوز 1000-5000‌ میلی‌گرم در روز - موثردردرمان تشنج های کمپلکس با شروع غیرمنتشر و منتشر اولیه - عوارض جانبی آن عبارتنداز: تغییرات رفتاری

توپیرامات = بادوز 50-25 میلی‌گرم در روز - موثردردرمان تشنج های کمپلکس با شروع غیرمنتشر و منتشر اولیه - عوارض جانبی آن عبارتنداز: سنگ کلیه، گلوکوم، کاهش تعریق، کاهش وزن، اسیدوز متابولیک، مشکل در یافتن لغات

زونیسامید (Zonisamide)=بادوز 200-100 میلی‌گرم در روز - موثردردرمان تشنج های کمپلکس با شروع غیرمنتشر - عوارض جانبی آن عبارتند از: در بیماران دارای آلرژی به سولفونامیدها کنتراندیکه است؛ کاهش تعریق و هیپرترمی، سنگ کلیه، خواب آلودگی، خستگی

شروع داروی ضد صرع

تصمیم به شروع یک داروی ضد صرع در بیماری با تشنج جدید عمدتا بستگی به خطر عود در وی دارد.
تشنج‌های تحریک شده ثانویه با درمان علت زمینه‌ای درمان می‌شوند (مثلا تشنج‌های هیپوگلیسمیک با گلوکز درمان می‌شوند) و داروهای ضد صرع اندیکاسیون ندارند.

اگر بیمار با تشنج جدید، تشنج بدون محرک واضح، بدون عامل خطرزا و معاینه طبیعی عصبی در ابتدا مراجعه کند شروع درمان با داروی ضد صرع دراین بیماران توصیه نمی‌ شود.

درتشنج‌های مرتبط با یک ضایعه ساختمانی مغز و تشنج‌های با شروع غیرمنتشر، شروع درمان با داروهای ضد صرع پس از یک تشنج اندیکاسیون دارد. وهمچنین در صورتی که بیمار عامل خطرزای همراه مانند سابقه ضایعه قبلی دستگاه عصبی مرکزی، سابقه خانوادگی تشنج، الگوی موج و نیزه در EEG یا فلج پُست ایکتال تاد داشته باشد، شروع یک داروی ضد صرع پس از یک تشنج مدنظر قرار می‌گیرد.

عوامل متعددی را باید در هنگام انتخاب داروی ضد صرع مناسب ، در نظر داشت. اول اینکه درمان تشنج با یک داروی ضد صرع منفرد شروع شود. فواید بالقوه درمان تک دارویی شامل عوارض جانبی کمتر، تحمل بهتر، تداخلات دارویی حداقل و پذیرش بهتر است. دوم اینکه واجب است که نوع تشنج و نشانگان صرعی را پیش از شروع درمان به درستی تعیین کنیم. اگر پزشک در مورد نوع تشنج مطمئن نیست، مشاوره با یک نورولوژیست پس از درمان حاد تشنج سودمند است.

در بزرگسالان، تشنج‌های با شروع غیرمنتشر شایع‌تر هستند تا تشنج‌های منتشر اولیه. برای این بیماران می‌توان یک داروی ضد صرع کلاسیک مثل کاربامازپین، فنی‌تویین، والپروات یا فنوباربیتال یا یک داروی ضد صرع نسل دوم مثل لاموتریژین، گاباپنتین، اکس‌کاربازپین یا توپیرامات شروع کرد. داروهای ضدصرع جدیدتر الگوی عوارض جانبی، الگوی تداخلات دارویی و رژیم دوزاژ بهتری دارند . در صرع‌های منتشر، والپروات، لاموتریژین یا توپیرامات موثر واقع شده‌اند. لوتیراستام به عنوان درمان کمکی در تشنج‌های منتشر به تایید رسیده است.

نکته سوم در انتخاب یک داروی ضد صرع، بیماری‌های همراه است. در صورتی که بیمار سردرد میگرنی همزمان داشته باشد، شروع درمان با یک داروی ضد صرع مانند والپروات یا توپیرامات را باید مدنظر قرار داد، در حالی که در بیماران دارای سابقه بیماری دوقطبی، لاموتریژین یا والپروات ممکن است ارجح باشد.

عدم پذیرش دارو یکی از شایع‌ترین علل تشنج‌های راجعه در بیماران مبتلا به صرع است. اندازه‌گیری سطح سرمی داروی ضدصرع پیش از تجویز داروی ضد صرع اضافه‌تر توصیه می‌شود چرا که نشان داده شده است که این اقدام از مسمومیت ناخواسته جلوگیری می‌کند و با مدت کوتاه‌تر بستری در بیمارستان و کاهش عوارض همراه است. علاوه بر این، سطح آلبومین، اتصال پروتئینی پلاسما و توزیع حجم پلاسما (مثلا در بارداری و دیالیز) بر سطح تام داروی ضد صرع در سرم تاثیر می‌گذارد. بنابراین، ارزیابی سطح آزاد دارو در این شرایط ارجح است. روزهای متمادی لازم است تا سطح سرمی داروهای ضد صرع جدیدتر به دست آید.

ترخیص بیمار

بیماران دچار تشنج‌های دارای محرک، دارای معاینه عصبی غیرطبیعی یا مرحله پست‌ایکتال طول کشیده ، نیازمند ارزیابی بیشتری در بیمارستان‌اند و استاتوس اپی‌لپتیکوس نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) دارد. اما بیمارانی که به وضعیت ذهنی اولیه بازمی‌گردند و معاینه عصبی طبیعی دارند را می‌توان با دستور پیگیری سرپایی از اورژانس ترخیص کرد. در هنگام ترخیص، بیمار باید در مورد محدودیت‌های رانندگی آگاه شود که از وضعیتی به وضعیت دیگر تفاوت می‌کند. وب‌سایت موسسه صرع آمریکا یک منبع آنلاین سودمند برای اطلاع‌رسانی به بیماران و برای شناخت قوانین رانندگی در یک وضعیت خاص است:
(www.epilepsyfoundtion.org/living/wellness/transportation)

استفاده از ریتالین برای بهبود تمرکز

شمار استفاده‌کنندگان از دارو‌ی «ریتالین» که می‌تواند باعث افزایش تمرکز، قدرت و دقت مغز شود رو به افزایش است. ماجرا از کالج‌های آمریکایی و استرالیایی شروع شد.از آنجا که قرص ریتالین خواصی شبیه آمفتامین دارد، دانشجویان به دلیل تأثیر آن در درمان خواب آلودگی در طول روز، برای درس خواندن و یا مهمانی‌های شبانه‌شان این قرص‌ها را مصرف می‌کردند. در سال‌های اخیر مصرف این دارو در کشور ما نیز رو به افزایش گذاشته است که عدم آگاهی از آثار و ویژگی‌های این قرص می‌تواند نگران‌کننده باشد.

متیل فنیدیت (Methyl Phenidate) با نام تجاری «ریتالین Ritalin» توسط یکی از کمپانی‌های داروسازی در سال 1954 به بازار دارویی دنیا عرضه شد. در ابتدا قرار بود از این دارو برای درمان افسردگی، خواب آلودگی در طول روز و نشانگان خستگی مزمن استفاده شود اما بتدریج با شناخت سایر اثرات این دارو مشخص شد می‌توان از آن در درمان کودکانی که دچار اختلال بیش فعالی و کم توجهی (ADHD) هستند نیز استفاده کرد. در مواقعی نیز این دارو برای درمان بیماران مبتلا به “ حمله خواب” تجویز می شود. اصولا داروهایی همانند آمفتامین، دکستروآمفتامین وریتالین داروهایی محرک هستند که ترشح دوپامین در مغز را زیاد کرده و تاثیر آن را در مغز بالا میبرند. وقتی دوپامین زیاد میشود فرد احساس ازدیاد انرژی و کاهش خواب آلودگی و خستگی میکند. در عین حال توجه و تمرکزفرد بالا می رود.

برخی از عوارض جانبی بالقوه مصرف مقادیر غیرمجاز این دارو عبارتند از :

• لرزش دست و لرزیدن بدن.
• فشار خون بسیار بالا و افزایش ضربان قلب.
• تنفس سریع.
• هذیان، اغتشاش شعور، پارانویا (هذیان سوءظن) یا توهم.

برخی از افراد خصوصا دانشجویان برای بیدار ماندن در شبهای امتحان به جای مصرف قهوه و چای از این دارو استفاده می کنند. این افراد از این قرص‌ها استفاده می‌کنند تا بتوانند ساعات بیشتری را بیدار بمانند و میزان تمرکز خود را افزایش داده و در مدت طولانی آن را حفظ کنند...
اگرچه در پیش گرفتن یک موضع منفی و متعصبانه در برابر داروهایی که بتوانند قدرت تمرکز را افزایش داده و فعالیت‌های مغزی را تقویت کنند کار منطقی به‌نظر نمی‌رسد اما نباید این نکته را از نظر دور داشت که عارضه چنین دارو‌هایی و آسیب‌های مغزی که ممکن است ایجاد شود کاملا شناخته نشده‌اند. اما سؤال مهم‌تر اینجاست که آیا برای افزایش بهره‌وری ذهن واقعا نیازی به استفاده از این دارو هست؟
سوال دیگر آن است که آیا استفاده از این دارو نوعی دوپینگ علمی محسوب می‌شود؟ در ورزش علاوه بر اینکه تنبیهاتی برای ورزشکاران دوپینگی در نظر گرفته می‌شود، نتایج آنها نیز در مسابقات مردود اعلام می‌شود. گرچه بهبود نتایج امتحانات در افراد استفاده ‌کننده از ریتالین وجود ندارد، اما اگر در صورت انجام مطالعات کافی این موضوع اثبات گردد، چگونه می‌توان با آن مقابله کرد؟ شاید به نظر برسد مطرح کردن این سوال در حال حاضر ارزش و اهمیت چندانی ندارد گرچه پاسخ به آن از پیچیدگی‌های بسیاری برخوردار است و باید جنبه‌های بسیاری را مدنظر قرار داد.

نظری که استفاده از ریتالین را تایید می کند:

متیل فنیدات و چند داروی دیگر به اصطلاح شیمیایی (افزاینده قوای شناختی) به شکل قابل ملاحظه‌ای کارکرد شناختی را بهبود می‌بخشند و بی‌خطری این داروها در شرایط بالینی اثبات شده است. متیل فنیدات به اندازه کافی بی‌خطر قلمداد شده است که به شکلی وسیع طی یک دوره طولانی برای کودکان و جوانان مبتلا به اختلال بیش‌فعالی – کم‌توجهی(ADHD) تجویز شود. این اختلال معمولا تهدید کننده حیات به شمار نمی‌رود و اثرات درمانی سودمند آن به طور عمده به همان خواصی بستگی دارند که این دارو را به مداخله‌ای تقویت کننده بدل ساخته‌اند؛ لذا همین مزایا نیز از دیدگاه بی‌خطری، توجیه کننده استفاده از آن در بزرگسالان سالمی خواهد بود که (احتمالا) به اندازه افراد دچار ADHD این آثار را ارزشمند می‌دانند. و از آنجا که هیچ دارویی بدون عوارض جانبی نیست، این مساله همواره بدان معناست که مصرف کننده با در نظر گرفتن خطرات عوارض جانبی و با توجه به فواید احتمالی، مصرف دارو را به صلاح خود دانسته است.
مزایای مهم این دارو شامل افزایش کارکرد اجرایی، افزایش مهارت‌های مطالعه و بهبود تمرکز حواس و دستکاری اطلاعات است.

تفکر درست در مورد مقوله افزایش قابلیت انسان تحت‌الشعاع مقوله دوپینگ در ورزش قرار گرفته است. با این حال موضوع ورزش، موضوع مرگ و زندگی نیست؛ اشکال استفاده از تقویت‌ کننده‌های عملکرد در ورزش (اگر اشکالی وجود داشته باشد) این است که این مواد تقریبا به شکل سراسری توسط قوانین حاکم بر رقابت‌ها ممنوع شده‌اند و لذا استفاده از آنها تقلب محسوب می‌شود. ولی اگر ممنوعیتی در کار نباشد، تقلبی هم صورت نگرفته است.

مخالفت با تقویت انسان منطقی نیست؛ انسان‌ها موجوداتی هستند که ماحصل یک فرآیند تقویت موسوم به تکامل (که همانند فوایدش مختلط است) هستند و علاوه بر این سرسختانه در هر مسیر قابل تصوری به پیشرفت خود اقدام می‌نمایند.

نور مصنوعی (نور آتش، نور چراغ و نور الکتریکی) تنها یک مثال قابل قبول از فناوری تقویت کننده ارزشمند است‌ که همانند موارد دیگری از قبیل زبان مکتوب، آموزش، فعالیت فیزیکی و رژیم غذایی،‌ مشکلاتی در زمینه عدالت و نیز عوارض جانبی مصرف و مصرف بیش از حد در پی داشته است و البته تغییرات عصبی مفیدی برای خواندن، آموزش، فعالیت فیزیکی و رژیم غذایی گزارش شده است. پس چرا باید داروها از نظر اخلاقی متفاوت از این موضوع باشند. قبل از ظهور نور مصنوعی مردم با تاریک شدن هوا به خواب می‌رفتند و در روشنایی روز فعالیت می‌کردند. با اختراع نور مصنوعی کار و زندگی اجتماعی می‌تواند در خلال شب نیز تداوم یابد و برای کسانی که می‌خواهند و یا قادرند از آن برای منافع خود استفاده کنند، فشارهای رقابتی و انگیزه ایجاد کند. به هر حال راه ‌حل این موضوع، غیرقانونی شمردن نور مصنوعی نبود بلکه چاره در تنظیم ساعات کاری و بهبود دسترسی به روشنایی بود. همین مساله در مورد داروهای شیمیایی افزاینده‌ قوای شناختی صدق می‌کند یا در آینده صدق خواهد کرد.

نظری که استفاده از ریتالین را برای این مقصود نفی می‌کند:

به چه علتی باید به کسی اعتراض نمود که چرا می‌خواهد باهوش‌تر، دارای تمرکز بالاتر و مولدتر باشد؟ مطمئنا افزایش قوای شناختی فواید بسیاری برای جامعه و افراد خواهد داشت ونسبت به توزیع کنندگان قانونی متیل فنیدات (ریتالین) نباید اعتراضی داشته باشیم. متاسفانه، موضوع در مورد افراد سالمی که این دارو را مصرف می‌کنند، به این راحتی نیست. پزشکان به طور متداول براساس محاسبه خطرها و فواید نسبی، در مورد انجام یا عدم انجام یک مداخله تصمیم می‌گیرند. در مورد این موضوع خطرها بر فواید می‌چربد.

ممکن است برخی پزشکان به طور واکنشی تصور کنند پاسخ به سوال مورد بحث واضحا «منفی» است. با همه این اوصاف، پزشکان باید درگیر امر درمان بیماری‌ها باشند نه افزایش دادن قابلیت‌های طبیعی افراد . اگر بخواهیم دقیق‌تر ارزیابی کنیم، ثابت می‌شود که چنین امری غیرقابل اعتماد خواهد بود خصوصا هنگامی که شرایط انجام آن فاقد حد ومرزهای خاص و واضح باشد. به عنوان مثال، اگر بتوان افراد کوتاه قامت را با هورمون رشد «درمان» کرد، آیا تفاوتی دارد که کوتاهی قامت آنها ناشی از کمبود هورمون رشد باشد یا ناشی از سایر علل؟ علاوه بر این، استفاده فراگیر از جراحی زیبایی جهت ارتقای ویژگی‌های فیزیکی طبیعی نشان می‌دهد بسیاری از پزشکان باتوجه به چارچوب فرهنگی و انگیزه‌های صحیح، با مداخلات غیردرمانی کنار آمده‌اند.

واضح‌ترین دلیل برای اعتراض نسبت به مصرف متیل فنیدات جهت تقویت افراد سالم این است که فواید شناختی آن حداقل هستند حال آن که خطرهای طبی آن چنین نیستند. در ایالات متحده اداره دارو و غذا برای متیل فیندات به دلیل احتمال بالای آن جهت سوءمصرف و وابستگی و خطرهایی نظیر مرگ ناگهانی و عوارض جانبی قلبی ـ عروقی خطرناک، هشدار دهنده‌ترین اخطار ممکن راداده است. به علاوه، بروز آریتمی‌های قلبی خطرناک احتمالا در افراد مسن دچار مراحل اولیه بیماری‌های قلبی ـ عروقی (گروهی که احتمالا این داروها را برای افزایش عملکرد استفاده می‌کنند) بیشتر است. غیرپزشکانی که مصرف متعهدانه متیل فیندات توسط افراد سالم را ترویج می‌کنند، به این خطر توجه کافی نمی‌کنند.

علاوه بر عوارض جانبی طبی، از نظر مسایل شناختی نیز باید این دارو را سبک و سنگین کرد. به عنوان مثال، تمرکز بیشتر ناشی از مصرف طولانی‌مدت متیل فنیدات، احتمالا باعث فقدان خلاقیت که به طور معمول نیازمند آزاد شدن مرزهای ذهنی است، خواهد شد. این موارد به ندرت مورد توجه قرار گرفته یا بررسی شده‌اند.

هنگام در نظر گرفتن فواید، ممکن است چنین فرضیه‌ای مطرح کنیم که باهوش بودن برای دنیا مفید است. بسیاری از افراد باهوش تمایل دارند چنین باور کنند که ماحصل ذکاوت، فواید واضحی برای جامعه فراهم می‌آورد. شاید اگر باهوش‌ترین بازهم باهوش‌تر شود، پیشرفت‌ها تدریجا در جامعه رسوخ کند. اما این واقعیت که باهوش‌تر بودن به معنای عاقل‌تر بودن نیست ، حداقل باید ما را لحظه‌ای به درنگ وادارد.. به علاوه، این فایده مورد تردید، در تقابل با دو خطر دیگر قرار دارد. این خطرات شامل افزایش نابرابری‌های اجتماعی هم هست.

تقویت ناشی از داروها به شکل نامتناسبی در دسترس کسانی خواهد بود که استطاعت مالی دارند. اگر تقویت‌ها در پیش افتادن فرد در یک دنیای رقابتی مفید باشند، آنگاه داراها نسبت به ندارها مزیت دیگری برای خود به دست خواهند آورد. آشکار است که همین حالا هم حتی اگر نخواهیم نابرابری‌های اساسی‌تر موجود در مراقبت‌های سلامت، تغذیه، سرپناه و ایمنی را ذکر کنیم، نابرابری‌های زیادِ موجود در زمینه آموزش، وضعیت مادی و طبقه‌ اجتماعی مزایای نامتناسبی را به افراد خوش‌شانس از نظر اقتصادی - اجتماعی اعطا می‌کند. با این حال، آگاهی از وجود نابرابری‌های مزاحم، توجیه کننده این نیست که با فراغ خاطر این معضل را تشدید کنیم.

برای تصدیق استفاده قانونی غیردرمانی از متیل فنیدات و دیگر مواد تقویت کننده شناخت، هنوز خیلی زود است. لازم است کارآمدی و خطر داروهای تقویت کننده شناخت در افراد سالم به میزان کافی مورد تحقیق قرار گیرد.

نویسنده :دکتر کریمی

راز دوستی و رفاقت

دوستان گاهی یک عمر ما را همراهی می کنند و بعضی مواقع حتی نزدیک تر از فامیل می شوند . دانشمندان طی تحقیقاتی بدنبال پاسخ این سئوال هستند ،

چرا دوستی باعث قدرت می شود؟

خیلی از افراد دوستانی از دوران دبستان خود دارند که کاملاً زیر وروی همدیگر می شناسند. گاهی زن و شوهر ها دوستانی دارند که مدت دوستی آنها بیش از مدت زناشوئی آنهاست ، دوستان خوب تلخ و شیرین زیادی را با هم تجربه می کنند، همه اینها باعث تقویت دوستی و استحکام بیشترهمبستگی آنها می شود . دوستی تعریف می کرد:" وقتی ازدواج کردیم و می خواستیم به سفر ماه عسل برویم شوهرم تصمیم گرفت که دوستش با ما به سفر بیاید ، من تعجب کرده بودم ولی کاری از دستم بر نمی آمد چون او آنقدر محکم گفت دوستش هم با ما می آید که من تسلیم شدم ، حالا بعد از سالیان سال هر سه به آن ماجرا می خندیم ، حالا خودشون می گویند چقدر اینکار احمقانه بود ه ". با اینکه این ماجرا خیلی عجیب بنظر می رسد ولی از طرفی معنی رفاقت را نشان می دهد ، خصوصاً امروزه که اکثر زندگی های زناشوئی زیاد دوام ندارند و خیلی خانواده ها کوچکتر شده اند یا اکثر افراد بعلت تحصیل یا یافتن کار دور از خانواده زندگی می کنند ، بهمین دلیل اکثر افراد به یک دوست خوب نیاز دارند . بهمین دلیل هر روز دوستی معنی بیشتری می یابد . گاهی دوستان ما تنها کسانی هستند که در تمام مدت عمر ما را همراهی می کنند ، آنها هستند که ما را واقعاً می شناسند ، آنها نه تنها همبازی دوران کودکی ما بوده اند بلکه همراه ماجراجویی های نوجوانی ما هم بوده اند و بمرور زمان تبدیل به ستونی محافظ در زندگی بزرگسالی ما شده اند . جامعه شناسان معتقدند : " دوستی هسته مرکزی اجتماعی شدن است " دکترجامعه شناسی Heinz Bude می گوید : "بعضی از دوستان مهمتر از اعضاء خانواده می شوند " دانشمندان مایلند راز این رایطه دوستی را بیآبند . علم پزشکی مدارکی یافته دال بر اینکه روابط اجتماعی انسان را ازابتلاء به بیماری ها محافظت کرده و عمر را طولانی ترمی کند . تحقیقات جامعه شناسان نشان می دهد که دوستان نسبت بیکدیگراحساس مسئولیت می کنند و این خود نشان دهنده راه نجاتی برای استحکام جامعه دور از خانواده و فامیل است .

دوستی فرم های متفاوتی دارد . دوستانی که برای تمام عمر از دوران کودکی تا پیری شخص را همراهی می کنند . دوستانی که همانند خانواده با ما زندگی می کنند ، بعضی از دوستی ها یک قاره را به قاره دیگر وصل می کند و بعضی از دوستی ها که دو نسل را با هم مرتبط می کند و حالا در دنیای جدید دوستی هایی که فقط از طریق اینترنت وجود دارند .

اثر اولین برخورد

آقایی تعریف کرد که بهترین دوستش را 60 سال بیش اولین بار در صف مدرسه دیده و از آن به بعد تمام دوران مدرسه کنار هم می نشستند وحالا بعد از شصت سال هنوز هم بهترین دوستان هستند . درواقع یک تصادف باعث شروع دوستی آنها شده است . راستی چرا آنها دوست شدند ؟ چیزی که آن مرد قادر به توضیح آن نبود . پروفسور روانشناسی Mitja Back از دانشگاه ماینز آلمان طی تحقیقاتی در این زمینه بطور تصادفی تعدادی از دانشجویان سال اول را کنار هم می نشاند و جالب توجه اینستکه بعد از یک سال بسیاری از دانشجویانی که تصادفاً کنار یکدیگر نشسته بودند رفتار دوستانه تری با یکدیگر داشتند نسبت به کسانی که دورتر از آنها جای داشتند . دکتر Back می گوید : " انسانها نسبت بکسی که تصادفاً در کنارشان قرار می گیرد نظر مثبتی دارند " او معتقد است کسانی که اتفاقی کنار ما می نشینند بنظرمان گرمتر می آیند و در شرایط دیگر هم ابتداء آنها را مخاطب قرار می دهیم .

دکتر Jaap Denissen از دانشگاه هومبولد برلین معتقد است : که دانشجویان سال اول بهترین افراد برای تحقیقات در زمینه دوستی هستند و این عکس ضرب المثلی است که می گوید: ( دوستان باید حتماً اخلاق مشابهی داشته باشند ) در حالیکه واقعیت نشان می دهد که در دوستی نباید حتماً دونفر اخلاق مشابهی داشته باشند ، فقط کافی است که ما احساس کنیم که اخلاق مشابهی داریم ، کسی که دیگری را مشابه خود تصور کند به احتمال زیاد با او دوست می شود . تحقیقات نشان می دهد که اکثر افراد در انتخاب دوست مقداری هم به منافع خود فکر می کنند ، یعنی ! آیا این دوستی بنفع آنها است یا نه؟ خصوصاً در دانشگاه دانشجویان سال اول فکر می کنند که این دوست یا همکلاسی چقدر برای آنها مفید خواهد بود؟ این تفکردر انتخاب دوست تاثیر دارد . دکتر Denissen معتقد است : " آدم از خودش می پرسد این شخص که من برای دوستی انتخاب کردم چه احساسی در من بوجود می آورد ؟ آیا با او احساس آرامش می کنم ؟ آیا می توانم با او حرف بزنم ؟ آیا می توانم به او اعتماد کنم ؟ بهمین دلیل افراد گرم و خوش بر خورد دوستان بیشتری دارند . دکتر Denissen می گوید : "اکثر افراد در انتخاب دوست حساب می کنند که آ یا او مهارتهایی دارد؟ که مثلاً در تعمیرات کمکم کند ، یا اینکه او شخص مطلعی است ؟ البته شاید کمی غیر رومانتیک بنظر بیآید اما این باعث تعجب نیست، زیرا آدم این سئوال را باید از دید تکاملی مطرح کند ، که چرا اصلاً دوستی وجود دارد ؟ برای پاسخ به این سئوال باید به ابتدای بشریت باز کردیم ، در این صورت خیلی عادی بنظر می آید که از دیرباز دوستی وسیله ای بوده که انسانها به کمک یکدیگر قادر بودند شرایط سخت محیط را تحمل کنند ".

دوستان ما را قوی می کنند

دوستانی هستند که در مراحل مختلف زندگی همدیگر را کمک می کنند ، کودک دبستانی که در ریاضی بهتر از دوستش است یا آن یکی در ادبیات نمره خوبی می گیرد در هر صورت هر دو بیگدیگر کمک می کنند و بهنگام نوجوانی یکی جرات بیشتری دارد و دیگری خوب نقشه می کشد و هردو با هم می توانند ماجراجویی های نوجوانی خودشان را تجربه کنند . دوستان واقعی در شرایط سخت خودشان را نشان می دهند ، وقتی آدم واقعاً گرفتاره و کمک و پشتیبانی فکری و عاطفی نیاز دارد ، اینجا وجود یک دوست خوب می تواند باعث مقاومت شخص شود .

برای اثبات این نظریه پروفسور Markus Heinrichs گروهی از دانشجویان دواطلب را برای تهیه مطالبی انتخاب می کند که در پایان کار باید مقابل جمعیت مطلب تهیه شده را باز گو کنند و بدون اینکه اطلاع داشته باشند باید راه حل مسائلی را که مطرح می شود پیدا کنند . این در حقیقت برای بسیاری از دانشجویان یک فاجعه است ، ولی بعضی از دانشجویان قادر بودند بهتر از سایرین شرایط موجود را کنترل کنند . این دانشجویان کسانی بودند که اجازه داشتند در مراحل تهیه مطلب بهترین دوستشان آنها را همراهی کند. بهمین دلیل آنها خیلی کمتر از کسانی که به تنهایی باید کار می کردند دچار استرس شدند .دکتر هانریچ می گوید : "با اندازه گیری هورمون استرس در این افراد متوجه شدیم که میزان هورمون استرس یعنی کورتیزول در افرادی که به همراه دوستشان بودند پایئن تر از گروهی بود که بتنهایی کار می کردند " . خود این دانشجویان هم معتقد بودند که آنها کمتر ترس و نگرانی داشتند . جالب این بود که این دوست فقط اجازه داشت هنگام آماده سازی دوستش را همراهی کند نه موقع ارائه مطلب . دکتر هانریچ نتیجه این تحقیق را این گونه عنوان می کند: "حمایت ده دقیقه ای یک دوست می تواند ما را یکساعت از استرس محافظت کند" . محققین معتقدند ، این اعتماد و کاهش ترس بعلت ترشح هورمون اوکسی توکسین است ،این هورمون در مجاورت یک فرد مورد اعتماد بیشتر ترشح می کند . البته این مسئله هنوز مستقیماً به اثبات نرسیده است .تست خون و بزاق دهان بطور نسبی نشان می دهند که در مغز چه اتفاقی می افتد . جهت اثبات این تئوری دکتر هانریچ تاثیر این هورمون را از طریق اسپری بینی مورد تست قرار داد . بدین ترتیب که در روز تست دواطلبان را به سه گروه تقسیم کرد ، گروه اول فقط اسپری اوکسی توکسین را استنشاق کردند ، گروه دوم تصور کردند که چیز مشابهی را استنشاق می کنند، ولی گروه سوم علاوه بر اینکه اسپری اوکسی توکسین استنشاق کردند،اجازه داشتند به همراهی بهترین دوستشان مطالب مورد نظر را تهیه کنند . در حقیقت گروه سوم به بهترین نحو در مقابل استرس مسلح بودند . نتیجه این تست این بود که گروه دوم که واقعا اسپری اوکسی توکسین استنشاق نکرده بودند ، بدترین واکنش را در مقابل استرس نشان دادند .

محققین این آزمایش را بدون اسپری در مورد زوج ها تکرار کردند و نتیجه بسیار تعجب آوری بدست آوردند ، بعضی از آقایون به همراه همسرشان واکنش خوبی نشان دادند ، در حالیکه بعضی از خانمها بعلت وجود همسرشون واکنش شدیدتری نسبت به استرس نشان دادند . بهمین دلیل محققین معتقدند : اکثرخانمها شرایط استرس زا رابه همراهی دوستشان بهتر تحمل می کنند . نتیجه کلی اینستکه به همراهی یک دوست مشکلات کوچکتر بنظر می آیند وحتی کوهها بنظر مسطح می آیند . تحقیقاتی در این زمینه نشان می دهد که انسانها در کنار یک دوست راه بالا رفتن از یک کوه بلند را کوتاه تر پیش بینی می کنند ، وهر چه این آشنایی بیشترو طولانی تر باشد اثر آن هم بهمان نسبت بالا می رود ، گاهی کافی است که شخص به دوستش فکر کند تا مشکل بنظرش کوچکتر بیاید . پروفسور Denissen می گوید :"ما دوست را بعنوان یک حامی می بینیم وکسی که چنین پشتیبانی را دارد ترسی از مشکلات ندارد" او معتقد است ، روزی که ما بهترین دوستمان را ملاقات می کنیم اعتماد بنفس بیشتری خواهیم داشت . جامعه شناسان معتقدند بین میزان روابط دوستانه افراد یک جامعه و شرایط روحی آن جامعه ارتباط مستقیم وجود دارد .

دکتر Wolfgang Krueger متخصص روان درمانی که در برلین آلمان کار می کند می گوید:" اکثر بیماران من کسانی هستند که هیچ دوستی ندارند، خصوصاً مردانی که به من مراجعه می کنند هیچ شخص مورد اعتمادی در اطراف خود ندارند وخیلی به همسرشان وابسته هستند ." دکتر کوروگر در این زمینه کتابی هم با تیتر " معنای دوستی " نوشته و معتقد است که بعضی از انسانها اگر دوست خوبی داشته باشند ،اصلاٌ نیازی به روان درمانی ندارند . بر اساس همین تحقیقات کسانی که روابط اجتماعی خوبی دارند از زندگی خودشان راضی هستند و از نظر جسمی سالم تر بوده وحتی بیشتر عمر می کنند. به تازگی مرکز روانشناسی دانشگاه Brigham Young طی تحقیقاتی میزان سلامتی 300.000 نفر را طی 8 سال ثبت وبررسی کردند . نتیجه این بر رسی نشان می دهد که "انسانهایی که وابستگی نزدیک داشتند 50 درصد بیشتر شانس داشتند این 8 سال را سلامت پشت سر بگذارند، درحالیکه کسانی که از حمایت اجتماعی خوب برخوردار نبودند این مشکل روی سلامتی آنها اثر مخربی گذاشته بود که می توان این تخریب را مشابه ضرری دانست که از کشیدن روزانه 15 سیگار حاصل می شود یا کسانی که معتاد به الکل هستند یا کسانی که هیچ گاه ورزش نمی کنند و وزن اضافه دارند .

روابط مثبت اجتماعی قدرت ایمنی بدن را افزایش می دهد و موجب بهبود سریع زخم وجراحت در بدن می شود و حتی ریسک ابتلاء به بیماریهای قلبی و افسردگی را کاهش می دهد . محققین معتقدند که دوستی مشابه یک سپر یا حائل در مقابل بیماری و استرس عمل می کند . ضمناً انسانهایی که ارتباط عاطفی نزدیک دارند به سلامتی خود اهمیت بیشتری می دهند . جالب توجه اینستکه فقط وجود دوستان خوب موجب افزایش میانگین طول عمر می شوند ، این نتیجه تحقیقات طولانی مدت دانشمندان استرالیایی است که روی 1500 داوطلب 70 سال به بالا انجام شد، بر اساس این تحقیق ارتباطات خانوادگی با فرزندان و سایر خویشاوندان چنین اثر مثبتی ندارند. دکتر Carlos-Mendes Deleon از انستیتو سلامتی در کهولت Rush شیگاگو می گوید : “دوستان را خودمان انتخاب می کنیم و برای ارتباط دوستانه بیشتر از ارتباط فامیلی ارزش قائل هستیم و بهمین دلیل تاثیرعاطفی آنها بیشتر است ".  

ترجمه : زهرا خباز بهشتی

منبع:       http://www.zeit.de/zeit-wissen/2011/01/Freundschaft